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Enfermedades valvulares


Estenosis mitral | Insuficiencias valvulares | Signos de insuficiencia aórtica severa | Insuficiencia mitral severa


Las recomendaciones de la EAE/ASE para la cuantificación de las estenosis valvulares pueden ser bajadas aquí: Echocardiographic assessment of valve stenosis, 2009.



Estenosis aórtica

1. ACC/AHA Guidelines 1998 para la graduación de las estenosis aórticas







* datos no disponibles (Bonow et al. Circulation 1998;98:1949-1984)

PPG = peak pressure gradient, MPG = mean pressure gradient



2. Ecuación de continuidad: método estándard para el cálculo de la superficie de apertura. Para el mismo se
necesitan las velocidades en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (LVOT) y sobre la válvula aórtica, así como
de la superficie del LVOT.




A2 = area de apertura de la válvula aórtica, V2 = velocity time integral (VTI) de la estenosis aórtica (medida con Doppler contínuo: CW-Doppler), A1 = area del tracto de salida del ventrículo izquierdo, LVOT y V1 = VTI del LVOT (medida con Doppler pulsado, PW-Doppler).

El cálculo de la ecuación de continuidad se realiza por lo común en forma automática en los ecocardiógrafos, para otros casos, aquí un calculador online de la Canadian Society of Echocardiography.

Dificultades serias en la estimación de una estenosis aórtica severa representan los siguientes casos: la llamada estenosis aórtica de volumen sistólico bajo y gradiente bajo ("low-output low-gradient aortic stenosis") y la estenosis de agujero de alfiler ("pinhole stenosis"). En casos en que los criterios morfológicos de una estenosis aórtica severa se encuentren presentes (válvula aórtica severamente engrosada con disminución clara de la apertura de las valvas, hipertrofia ventricular izquierda importante), el examen Doppler finaliza recién luego de la investigación de las velocidades máximas a partir de las proyecciones estándars, además de la subcostal, supraesternal y la paraesternal derecha.

Un examen transesofágico debe ser considerado en casos de interpretación difícil, aquí pueden ser examinadas las velocidades máximas desde la ventana transgástrica en la proyección de cinco cámaras.


Izquierda: el primer paso importante para el diagnóstico correcto es la evaluación de la morfología de la válvula. Aquí la proyección de la válvula aórtica en el eje corto paraesternal.

Derecha: la misma está engrosada, calcificada y con apertura reducida, como se vé aquí en la proyección de cinco cámaras.

Izquierda: el Doppler color ayuda a posicionar al CW-Doppler. Estenosis de "ojo-de-aguja" son muy difíciles de ubicar, lo que puede llevar a una importante infraestimación de las velocidades.

Derecha: velocidades máximas a partir de los 4,5 m/s (gradiente de aprox. 80 mmmHg) pueden servir de regla de pulgar para estenosis aórticas severas.



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Estenosis mitral

La medición correcta de la PHT (pressure half time) es decisiva para el cálculo de la apertura y la graduación de la estenosis mitral. Esto puede volverse difícil en caso de fibrilación auricular, ya que la inclinación de los perfiles del Doppler varía con la duración de la diástole.







Izquierda: una aurícula izquierda dilatada acompaña siempre a una estenosis mitral significativa.

Derecha: el grado de engrosa- miento, calcificación y disminu- ción de la motilidad del aparato valvu- lar mitral son parámetros importantes en la desición del tratamiento percutáneo (score de Wilkins, calculador online de la Canadian Society of Echocardiography).

Izquierda: el grado de insuficiencia acompañante es importante determinar antes de la valvuloplastia.

Derecha: en presencia de fibrilación auricular deben ser medidas diferentes PHT y calcular un valor promedio. Este valor debe concordar con los datos de presión transvalvular.



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Insuficiencia valvular

1. Generalidades


Toda insuficiencia valvular presenta tres componentes: PISA (proximal isovelocity surface area), vena contracta y jet de la insuficiencia. La PISA se presenta recién cuando la insuficiencia se vuelve significativa. Para la clasificación en grados de severidad, la Vena contracta juega un rol más importante que el jet de la insuficiencia.





Una insuficiencia aórtica con una vena contracta de superficie mayor al 50 % del tracto de salida del ventrículo izquierdo (LVOT), con una desaceleración del jet de insuficiencia > 3 m/s² y un flujo retrógrado en la aorta descendente puede ser graduada como severa.

Una insuficiencia mitral con una vena contracta amplia, con un jet de insuficiencia en forma de V (CW-Doppler), PISA y un flujo retrógrado en las venas pulmonares puede ser graduada como severa. Un exámen transesofágico sería indicado para excluir ruptura parcial de cuerdas tendinosas, especialmente en caso de un jet de insuficiencia excéntrico.

Los parámetros comentados arriba además de un flujo retrógrado en la vena suprahepática conduce al diagnóstico de a una insuficiencia tricuspídea severa.



2. Parámetros para la evaluación cuantitativa: EROA, volumen de regurgitación, fracción de regurgitación


Nuevos equipos "high-end" de ecocardiografía permiten una fácil la evaluación del EROA (effective regurgitation orifice area), del volumen de regurgitación y de la fracción de regurgitación.

La evaluación del EROA se efectúa por ejemplo con la ecuación de continuidad, donde A1 (area del PISA), V1 (límite Nyquist del PISA) y V2 (VTI de la insuficiencia) son conocidos, con lo que el dato buscado, A2 (area de la insuficiencia) puede ser calculado.


EROA = (area del PISA x límite Nyquist del PISA) / VTI del jet de insuficiencia

Volumen de regurgitación = SVreg - SVnorm

SVreg: Stroke volume medido en la región de la válvula regurgitante
SVnorm: Stroke volume medido en la región de la válvula sin regurgitción


Fracción de regurgitación = Volumen de regurgitación / SVreg

SV (Stroke volume) = CSA (cross sectional area, anillo valvular) x VTI



3. Insuficiencia aórtica





4. Insuficiencia mitral







El cálculo del método PISA se efectúa normalmente en forma directa en los equipos ecocardiográficos, aquí en forma alternativa un calculador online de la Canadian Society of Echocardiography. Insuficiencias excéntricas pueden producir resultados erróneos.

Una presentación completa de todos los criterios para la evaluación de las insuficiencias valvulares puede ser bajada diréctamente de la American Society of Echocardiography: Recommendations for Evaluation of the Severity of Native Valvular Regurgitation, 2003.



Izquierda: para mediciones con el método PISA, el límite de Nyquist del Doppler color debe ser ajustado entre 50-60 cm/s.

Derecha: luego mover la línea cero en dirección de la regurgitación hasta que se observe un claro cambio de color.

Izquierda: medir el VTI de la curva CW-Doppler de la insuficiencia.

Derecha: medir el radio del PISA a nivel del cambio de color. Es importante que se obtenga una semicircumferencia bien defini- da para disminuir errores de medición.

Izquierda: es importante definir la causa de una insuficiencia significativa. Aquí un examen TEE de una ruptura parcial de cuerdas tendinosas de la valva posterior de la mitral.

Derecha: con el Doppler color se puede apreciar una insuficiencia mitral excéntrica severa.



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30 signos de insuficiencia aórtica severa

Los siguientes parámetros morfofuncionales de la insuficiencia aórtica severa son por una parte históricos, por otra muy actuales. Muchas son obtenidas en un examen de rutina, pocos exigen de proyecciones especiales y cambios en la configuración del aparato de ecocardiografía.

Es tarea del examinador observarlos en caso de sospecha clínica de insuficiencia aórtica severa, de documentarlos y además, de interpretarlos correctamente. De este modo, con el informe ecocardiográfico será posible decidir sobre la urgencia de un examen invasivo, así como sobre las posibilidades de correción quirúrgica. Para la demostración exacta de la morfología valvular es necesaria la realización de un examen transesofágico.


Ecocardiografía bidimensional

1. Ectasia anuloaórtica significativa con coaptación incompleta de valvas aórticas
2. Prolapso de una o varias valvas aórticas (con o sin disección de la raiz aórtica)
3. Perforación de valva aórtica
4. Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo > 60 mm (> 35 mm/m²)
5. Diámetro de fin de sístole del ventrículo izquierdo > 50 mm (> 25 mm/m²)
6."Reversed doming" de la valva anterior de la válvula mitral
7. Dilatación de la aurícula izquierda
8. Pulsación importante del arco aórtico (ventana supraesternal)
9. Pulsación importante de la aorta abdominal (ventana subxifoidal)

Modo M

10. Cierre prematuro de la valva anterior de la válvula mitral
11. Vibración diastólica de alta frecuencia de la valva anterior de la mitral
12. Vibración diastólica de alta frecuencia del tabique interventricular

Doppler color

13. Vena contracta > 6 mm
14. Chorro de regurgitación > 50 % del diámetro/área del tracto de salida del ventrículo izquierdo (eje corto)
15. Efecto de Coanda
16. Chorro extremadamente corto, como "frenado" en el tracto de salida del ventrículo izquierdo

Doppler contínuo

17. Densidad elevada del espectro de la curva de la insuficiencia
18. Caida empinada del perfil de la curva de insuficiencia
19. Pressure Half Time (PHT) < 200 ms
20. Deceleración de la curva de insuficiencia > 3m/s²

PISA (Doppler color y contínuo)

21. EROA > 0,4 cm²
22. Volumen de regurgitación > 60 mL

Doppler pulsado

23. Reflujo diastólico en la aorta descendente (ventana suprasternal) > 25% de la diástole
24. Reflujo diastólico en la aorta abdominal (ventana subxifoidal)

Parámetros funcionales adicionales

25. LV-EF < 55 %
26. DT-E < 150 ms
27. E/E' (lateral) > 15
28. PVF-s/PVF-d < 0,5
29. Vp < 45 cm/s
30. PASP > 35 mmHg



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23 signos de insuficiencia mitral severa

Los siguientes parámetros morfofuncionales de la insuficiencia mitral severa son obtenidas en un examen de rutina, solo pocos exigen de proyecciones especiales y cambios en la configuración del aparato de ecocardiografía.

Es tarea del examinador observarlos en caso de sospecha clínica de insuficiencia mitral severa, de documentarlos y además, de interpretarlos correctamente. De este modo, con el informe ecocardiográfico será posible decidir sobre la urgencia de un examen invasivo, así como sobre las posibilidades de correción quirúrgica. Para la demostración exacta de la morfología valvular es necesaria la realización de un examen transesofágico.


Ecocardiografía bidimensional

1. Dilatación del anillo de la válvula mitral con falla de coaptación de segmentos valvares
2. Prolapso de una valva mitral o de un segmento de valva (con o sin ruptura de cuerda tendinosa)
3. Disfunción de músculo papilar (con o sin ruptura del mismo)
4. Perforación de valva mitral
5. Clasificación funcional Carpentier tipo IIIb
6. Dilatación auricular izquierda
7. Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo > 60 mm (> 35 mm/m²)
8. Diámetro de fin de sístole del ventrículo izquierdo > 35 mm (> 20 mm/m²)

Doppler color

9. Vena contracta > 7 mm
10. Efecto de Coanda
11. Chorro extremadamente corto, como "frenado" en la aurícula izquierda

Doppler contínuo

12. Densidad elevada del espectro de la curva de la insuficiencia
13. Signo de "V-Wave cutoff" (corte por la onda V de presión auricular)
14. Velocidad maximal sistólica lenta (p.e. 4 m/s)

PISA (Doppler color y contínuo)

15. EROA > 0,3 cm²
16. Volumen de regurgitación > 60 mL

Doppler pulsado

17. Reflujo sistólico en las venas pulmonares

Parámetros funcionales adicionales

18. LV-EF < 55 %
19. DT-E < 150 ms
20. E/E' (lateral) > 15
21. PVF-s/PVF-d < 0,5
22. Vp < 45 cm/s
23. PASP > 35 mmHg



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