* datos no disponibles (Bonow et al. Circulation 1998;98:1949-1984)
PPG = peak pressure gradient, MPG = mean pressure gradient
2. Ecuación de continuidad:
método estándard para el cálculo de la superficie de apertura.
Para el mismo se necesitan las velocidades en el tracto de
salida del ventrículo
izquierdo (LVOT) y sobre la válvula aórtica, así como de la superficie
del LVOT.
A2 = area de apertura de la válvula aórtica,
V2 = velocity time integral (VTI) de la estenosis aórtica (medida con Doppler contínuo:
CW-Doppler), A1 = area del tracto de salida del ventrículo
izquierdo, LVOT y V1 = VTI del LVOT (medida con Doppler pulsado,
PW-Doppler).
El cálculo de la ecuación de continuidad se realiza por lo común en forma
automática en los ecocardiógrafos, para otros casos, aquí un
calculador online
de la Canadian Society of Echocardiography.
Dificultades serias en la estimación de una estenosis aórtica severa representan
los siguientes casos: la llamada estenosis aórtica de volumen sistólico bajo y gradiente bajo
("low-output low-gradient aortic stenosis") y la estenosis de agujero de alfiler ("pinhole stenosis").
En casos en que los criterios morfológicos de una estenosis aórtica severa se encuentren
presentes (válvula aórtica severamente engrosada con disminución clara de
la apertura de las valvas, hipertrofia ventricular izquierda importante), el examen Doppler finaliza
recién luego de la investigación de las velocidades máximas a partir de las proyecciones
estándars, además de la subcostal, supraesternal y la paraesternal derecha.
Una estenosis aórtica severa se considera como no examinada completamente, si la velocidades
máximas no son documentadas desde la proyección paraesternal derecha (paciente acostado sobre el lado derecho).
Un examen transesofágico debe ser considerado en casos de interpretación difícil,
aquí pueden ser examinadas las velocidades máximas desde la ventana transgástrica
en la proyección de cinco cámaras.
Izquierda:
el primer paso importante para el diagnóstico correcto es la evaluación de la morfología de la
válvula. Aquí la proyección de la válvula aórtica en el eje corto paraesternal.
Derecha:
la misma está engrosada, calcificada y con apertura reducida, como se vé aquí en la
proyección de cinco cámaras.
Izquierda:
el Doppler color ayuda a posicionar al CW-Doppler. Estenosis de "ojo-de-aguja" son muy difíciles
de ubicar, lo que puede llevar a una importante infraestimación de las velocidades.
Derecha:
velocidades máximas a partir de los 4,5 m/s (gradiente de aprox. 80 mmmHg)
pueden servir de regla de pulgar para estenosis aórticas severas.
La medición correcta de la PHT (pressure half time) es decisiva para el cálculo
de la apertura y la graduación de la estenosis mitral. Esto puede volverse difícil
en caso de fibrilación auricular, ya que la inclinación de los perfiles del Doppler
varía con la duración de la diástole.
Izquierda:
una aurícula izquierda dilatada acompaña siempre a una estenosis mitral significativa.
Derecha:
el grado de engrosa- miento, calcificación y disminu- ción de la motilidad del aparato valvu- lar
mitral son parámetros importantes en la desición del tratamiento percutáneo (score
de Wilkins,
calculador online de la Canadian Society of Echocardiography).
Izquierda:
el grado de insuficiencia acompañante es importante determinar antes de la valvuloplastia.
Derecha:
en presencia de fibrilación auricular deben ser medidas diferentes PHT y calcular un valor
promedio. Este valor debe concordar con los datos de presión transvalvular.
Toda insuficiencia valvular presenta tres componentes: PISA (proximal isovelocity surface
area), vena contracta y jet de la insuficiencia. La PISA se presenta recién cuando
la insuficiencia se vuelve significativa. Para la clasificación en grados de
severidad, la Vena contracta juega un rol más importante que el jet de la
insuficiencia.
Una insuficiencia aórtica con una vena contracta de superficie mayor
al 50 % del tracto de salida del ventrículo izquierdo (LVOT), con una
desaceleración del jet de insuficiencia > 3 m/s² y un flujo
retrógrado en la aorta descendente puede ser graduada como severa.
Una insuficiencia mitral con una vena contracta amplia, con un jet de insuficiencia en
forma de V (CW-Doppler), PISA y un flujo retrógrado en las venas pulmonares puede
ser graduada como severa. Un exámen transesofágico sería indicado
para excluir ruptura parcial de cuerdas tendinosas, especialmente en caso de un jet
de insuficiencia excéntrico.
Los parámetros comentados arriba además de un flujo retrógrado
en la vena suprahepática conduce al diagnóstico de a una insuficiencia
tricuspídea severa.
2. Parámetros para la evaluación cuantitativa: EROA,
volumen de regurgitación, fracción de regurgitación
Nuevos equipos "high-end" de ecocardiografía permiten una fácil la
evaluación del EROA (effective regurgitation orifice area), del volumen de
regurgitación y de la fracción de regurgitación.
La evaluación del EROA se efectúa por ejemplo con la ecuación de
continuidad, donde A1 (area del PISA), V1 (límite Nyquist del PISA) y V2
(VTI de la insuficiencia) son conocidos, con lo que el dato buscado, A2 (area de la
insuficiencia) puede ser calculado.
EROA = (area del PISA x límite Nyquist del PISA) / VTI del jet de insuficiencia
Volumen de regurgitación = SVreg - SVnorm
SVreg: Stroke volume medido en la región de la válvula regurgitante
SVnorm: Stroke volume medido en la región de la válvula sin
regurgitción
Fracción de regurgitación = Volumen de regurgitación / SVreg
El cálculo del método PISA se efectúa normalmente en forma directa en los
equipos ecocardiográficos, aquí en forma alternativa un
calculador online de la Canadian Society of Echocardiography. Insuficiencias excéntricas
pueden producir resultados erróneos.
Izquierda:
para mediciones con el método PISA, el límite de Nyquist del Doppler color debe
ser ajustado entre 50-60 cm/s.
Derecha:
luego mover la línea cero en dirección de la regurgitación hasta que
se observe un claro cambio de color.
Izquierda:
medir el VTI de la curva CW-Doppler de la insuficiencia.
Derecha:
medir el radio del PISA a nivel del cambio de color. Es importante que se
obtenga una semicircumferencia bien defini- da para disminuir errores de medición.
Izquierda:
es importante definir la causa de una insuficiencia significativa. Aquí un examen TEE
de una ruptura parcial de cuerdas tendinosas de la valva posterior de la mitral.
Derecha:
con el Doppler color se puede apreciar una insuficiencia mitral excéntrica severa.
Los siguientes parámetros morfofuncionales de la insuficiencia aórtica severa son
por una parte históricos, por otra muy actuales. Muchas son obtenidas en un examen
de rutina, pocos exigen de proyecciones especiales y cambios en la configuración
del aparato de ecocardiografía.
Es tarea del examinador observarlos en caso de sospecha clínica de insuficiencia aórtica
severa, de documentarlos y además, de interpretarlos correctamente. De este modo, con el informe
ecocardiográfico será posible decidir sobre la urgencia de un examen invasivo, así
como sobre las posibilidades de correción quirúrgica. Para la demostración
exacta de la morfología valvular es necesaria la realización de un examen
transesofágico.
Ecocardiografía bidimensional
1. Ectasia anuloaórtica significativa con coaptación incompleta de valvas aórticas
2. Prolapso de una o varias valvas aórticas (con o sin disección de la raiz aórtica)
3. Perforación de valva aórtica
4. Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo > 60 mm (> 35 mm/m²)
5. Diámetro de fin de sístole del ventrículo izquierdo > 50 mm (> 25 mm/m²)
6."Reversed doming" de la valva anterior de la válvula mitral
7. Dilatación de la aurícula izquierda
8. Pulsación importante del arco aórtico (ventana supraesternal)
9. Pulsación importante de la aorta abdominal (ventana subxifoidal)
Modo M
10. Cierre prematuro de la valva anterior de la válvula mitral
11. Vibración diastólica de alta frecuencia de la valva anterior de la mitral
12. Vibración diastólica de alta frecuencia del tabique interventricular
Doppler color
13. Vena contracta > 6 mm
14. Chorro de regurgitación > 50 % del diámetro/área del tracto de salida del ventrículo izquierdo (eje corto)
15. Efecto de Coanda
16. Chorro extremadamente corto, como "frenado" en el tracto de salida del ventrículo izquierdo
Doppler contínuo
17. Densidad elevada del espectro de la curva de la insuficiencia
18. Caida empinada del perfil de la curva de insuficiencia
19. Pressure Half Time (PHT) < 200 ms
20. Deceleración de la curva de insuficiencia > 3m/s²
PISA (Doppler color y contínuo)
21. EROA > 0,4 cm²
22. Volumen de regurgitación > 60 mL
Doppler pulsado
23. Reflujo diastólico en la aorta descendente (ventana suprasternal) > 25% de la diástole
24. Reflujo diastólico en la aorta abdominal (ventana subxifoidal)
Los siguientes parámetros morfofuncionales de la insuficiencia mitral severa
son obtenidas en un examen de rutina, solo pocos exigen de proyecciones especiales y cambios
en la configuración del aparato de ecocardiografía.
Es tarea del examinador observarlos en caso de sospecha clínica de insuficiencia mitral
severa, de documentarlos y además, de interpretarlos correctamente. De este modo, con el informe
ecocardiográfico será posible decidir sobre la urgencia de un examen invasivo, así
como sobre las posibilidades de correción quirúrgica. Para la demostración
exacta de la morfología valvular es necesaria la realización de un examen
transesofágico.
Ecocardiografía bidimensional
1. Dilatación del anillo de la válvula mitral con falla de coaptación de segmentos valvares
2. Prolapso de una valva mitral o de un segmento de valva (con o sin ruptura de cuerda tendinosa)
3. Disfunción de músculo papilar (con o sin ruptura del mismo)
4. Perforación de valva mitral
5. Clasificación funcional Carpentier tipo IIIb
6. Dilatación auricular izquierda
7. Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo > 60 mm (> 35 mm/m²)
8. Diámetro de fin de sístole del ventrículo izquierdo > 35 mm (> 20 mm/m²)
Doppler color
9. Vena contracta > 7 mm
10. Efecto de Coanda
11. Chorro extremadamente corto, como "frenado" en la aurícula izquierda
Doppler contínuo
12. Densidad elevada del espectro de la curva de la insuficiencia
13. Signo de "V-Wave cutoff" (corte por la onda V de presión auricular)
14. Velocidad maximal sistólica lenta (p.e. 4 m/s)
PISA (Doppler color y contínuo)
15. EROA > 0,3 cm²
16. Volumen de regurgitación > 60 mL
ORC