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Echokardiographie 5 Minuten vor dem Start  



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Klappenvitien


Mitralstenose | Klappeninsuffizienz | Zeichen der hochgradigen Aorteninsuffizienz | Hochgradige Mitralinsuffizienz


Die EAE/ASE Empfehlungen zur echokardiographischen Beurteilung der Klappenstenosen können hier heruntergeladen werden: Echocardiographic assessment of valve stenosis, 2009.



Aortenstenose

1. ACC/AHA Guidelines 1998 zur Graduierung einer Aortenstenose






* keine Angaben vorhanden (Bonow et al. Circulation 1998;98:1949-1984)

KÖF = Klappenöffnungsfläche, PPG = peak pressure gradient,
MPG = mean pressure gradient



2. Kontinuitätsgleichung: Standardmethode zur Berechnung der Öffnungsfläche. Bedarf der Bestimmung systolischer
Geschwindigkeiten im linksventrikulären Ausflußtrakt (LVOT) und über der Aortenklappe, sowie die Bestimmung der
Oberfläche des LVOT.




A2 = Oberfläche der Aortenstenose, V2 = Velocity time integral (VTI) der Aortenstenose (mittels CW-Doppler), A1 = Oberfläche des LVOT und V1 = VTI des LVOT (mittels PW-Doppler).

Die Berechnung der Kontinuitätsgleichung läßt sich für gewöhnlich direkt am Echo-Gerät durchführen ansonsten, hier ein online calculator der Canadian Society of Echocardiography.

Fallstricke in der Beurteilung einer signifikanten Aortenstenose sind: die "low-output low-gradient aortic stenosis" und die "pinhole stenosis". Bei Vorhandensein von morphologischen Kriterien einer hochgradigen Aortenstenose (deutlich verdickte Aortenklappe mit eingeschränkter Separation der Taschen, deutliche linksventrikuläre Hypertrophie) endet die Doppleruntersuchung erst nach der Darstellung der maximalen Geschwindigkeiten aus den Standardanlotungen, aus der subcostalen, suprasternalen und zum Schluss aus der rechtsparasternalen Anlotung.

Eine transösophageale Untersuchung soll bei schwierigen Fällen erwogen werden, hier können Geschwindigkeiten auch von der transgastrischen Fünfkammerblick-Anlotung untersucht werden.


Links: Die Beurteilung der Mor- phologie der Klappe ist der erste, wichtige Schritt zur korrekten Diagnose der Klappenvitien. Hier die Anlotung der Aortenklappe in der parasternal kurzen Achse.

Rechts: Die Aortenklappe ist verdickt, verkalkt mit deutlich eingeschränkter Separation, wie auch hier in der Fünfkammerblick Anlotung dargestellt werden kann.

Links: Der Farb-Doppler hilft bei der Positionierung des CW-Dop- plers. Nadelloch Stenosen sind sehr schwierig anlotbar, was zur deutlicher Unterschätzung der Geschwindigkeiten führen kann.

Rechts: Maximale Geschwindig- keiten ab 4,5 m/s (Maximaler Gradient von ca. 80 mmmHg) könnten als Daumenregel für hochgradige Aortenstenosen gelten.



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Mitralstenose

Die korrekte Bestimmung der sogenannten PHT (pressure half time) ist entscheidend für die Berechnung der Öffnungsfläche der Mitralstenose und somit für deren Graduierung. Dies kann bei Vorhofflimmern schwierig werden, da die Neigung der Doppler-Profile mit der Länge der Diastole variiert.







Links: Ein dilatierter linker Vorhof ist eine Begleit- erscheinung einer signifikanten Mitralstenose.

Rechts: Der Grad der Verdickun- gen, Verkalkungen und Ein- schränkungen der Beweglichkeit des gesamten Mitralklappen- apparats sind wichtige Parameter zur Entscheidung einer perkutanen Valvuloplastie (Wilkins-Score, online calculator der Canadian Society of Echocardiography).

Links: Eine begleitende Insuffi- zienz muss in der Evaluierung vor Valvuloplastie miteinbezogen werden.

Rechts: Bei Vorhofflimmern kön- nen verschiedene Werte der PHT erhalten werden, je nach Länge der Diastole. Wichtig ist ein Mittelwert zu finden, und diesen mit den gemessenen trans- mitralen Drucken zu korrelieren.



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Klappeninsuffizienz

1. Überblick


Alle Klappeninsuffizienzen weisen 3 Komponenten auf: PISA (proximal isovelocity surface area), Vena contracta und Insuffizienzjet. Die PISA wird jedoch erst sichtbar, wenn die Insuffizienz bereits signifikant ist. Für die Schweregradbeurteilung spielt die Vena contracta eine wichtigere Rolle als der Insuffizienzjet.





Eine Vena contracta mit Oberfläche größer 50% des LVOT mit einer negativen Beschleunigung >3 m/s² des Insuffizienzjets und diastolischem Rückfluß in der Aorta descendens kann mit einer hochgradigen Aorteninsuffizienz vereinbart werden.

Eine breite Vena contracta mit einem V-förmigen Insuffizienzjet (CW-Doppler), PISA und systolischem Rückfluß in den Lungenvenen kann mit einer hochgradigen Mitralinsuffizienz vereinbart werden. Eine TEE-Untersuchung zum Ausschluss eines partiellen Sehnenfadenabrisses wäre hier notwendig, insbesondere bei einer exzentrischen Mitralinsuffizienz.

Ein Rückfluß in der Vena hepatica mit den obengenannten Parametern führt zur Diagnose einer hochgradigen Trikuspidalinsuffizienz.



2. Parameter zur quantitativen Beurteilung: EROA, Regurgitationsvolumen, Regurgitationsfraktion


Neue "high-end" Echo-Geräte vereinfachen die Beurteilung der EROA (effective regurgitation orifice area), des Regurgitationsvolumens und der Regurgitationsfraktion.

Die Beurteilung der EROA wird z.B. mit der Kontinuitätsgleichung durchgeführt, wobei A1 (Area der PISA), V1 (Nyquist-Grenze der PISA) und V2 (VTI der Insuffizienz) bekannt sind, wodurch die gesuchte A2 (Oberfläche der Insuffizienz) berechnet werden kann.


EROA = (Area der PISA x Nyquist-Grenze der PISA) / VTI des Insuffizienzjets

Regurgitationsvolumen = SVreg - SVnorm

SVreg: Stroke volume gemessen im Bereich der Klappe mit Regurgitation
SVnorm: Stroke volume gemessen im Bereich der Klappen ohne Regurgitation


Regurgitationsfraktion = Regurgitationsvolumen / SVreg

SV (Stroke volume) = CSA (cross sectional area, Klappenanulus) x VTI



3. Aortenklappeninsuffizienz





4. Mitralklappeninsuffizienz







Die Berechnungen mit der PISA-Methode lassen sich normalerweise direkt am Echo-Gerät durchführen, hier alternativ ein online calculator der Canadian Society of Echocardiography. Exzentrische Regurgitationen können ungenaue Ergebnisse hervorbringen.

Ein vollständige Ausführung aller Kriterien zur Beurteilung der Klappeninsuffizienzen kann von der American Society of Echocardiography direkt heruntergeladen werden: Recommendations for Evaluation of the Severity of Native Valvular Regurgitation, 2003.



Links: Der Farb-Doppler muss für die Anwendung der PISA-Methode richtig eingestellt werden. Die Nyquist-Grenze soll um 50-60 cm/s liegen.

Rechts: Darauffolgend muss die Nulllinie in Richtung der Re- gurgitation verschoben werden bis ein klarer Farbumschlag entsteht.

Links: Zur Bestimmung des VTI der Insuffizienz wird das CW-Profil umgefahren.

Rechts: Bei der Vermessung des Radius der PISA ist es wichtig, die Umschlaggrenze der Halb- kugel richtig zu treffen. Kleinste Fehler können formelbedingt deutliche Abweichungen verur- sachen.

Links: Darüber hinaus ist es von großer Bedeutung, die Ursache einer deutlichen Insuffizienz zu eruieren. Hier eine TEE-Untersu- chung bei partiellem Sehnen- fadenabriß des hinteren Mitral- segels.

Rechts: Mit Farb-Doppler ist eine hochgradige, exzentrische Mi- tralinsuffizienz nachweisbar.



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30 Zeichen der hochgradigen Aortenklappeninsuffizienz

Folgende morphofunktiollene Parameter der hochgradigen Aortenklappeninsuffizienz sind teilweise historisch, teilweise sehr aktuell. Viele sind aus der (Standard) Routine-Untersuchung zu erheben, nur wenige verlangen zusätzliche, besondere Anlotungen und Geräte-Einstellungen.

Es ist Aufgabe des Untersuchers bei Verdacht auf schwere Aortenklappeninsuffizienz diese zu Beobachten und zu Dokumentieren, sowie daraus die entsprechende Interpretation abzuleiten. Mit dem Echobefund wird die klinische Entscheidung zur Dringlichkeit einer invasiven Untersuchung, und darauffolgend die möglichen operativen Korrekturmaßnahmen getroffen. Zur vollständigen und genaueren Darstellung der Klappenmorphologie sollte eine TEE-Untersuchung in Erwägung gezogen werden.


2D-Echo

1. Ausgeprägte anuloaortale Ektasie mit deutlich unvollständiger Koaptation der Aortenklappentaschen
2. Prolaps einer (oder mehrerer) Aortenklappentasche/n (mit oder ohne Dissektion des Aortenbulbus)
3. Aortenklappentaschenperforation
4. LVEDD > 60 mm (> 35 mm/m²)
5. LVESD > 50 mm (> 25 mm/m²)
6."Reversed doming" des vorderen Mitralklappensegels
7. Dilatierter linker Vorhof
8. Stark pulsierender Aortenbogen (von suprasternal)
9. Stark pulsierender Aorta abdominalis (von subxyphoidal)

M-Mode

10. Frühzeitiger Mitralklappenschluß
11. Hochfrequentes, diastolisches Flattern des vorderen Mitralklappensegels
12. Hochfrequentes, diastolisches Flattern des interventrikulären Septums

Farb-Doppler

13. Vena contracta > 6 mm
14. Insuffizienzjet > 50 % des LVOT-Diameters/bzw. der LVOT-Oberfläche (kurze Achse)
15. Coanda-Effekt
16. Extrem kurzer Jet, wie abgebremst im LVOT

CW-Doppler

17. Erhöhte Densität der Insuffizienzhüllkurve
18. Steiles Abfallen des Hüllkurvenprofils
19. PHT < 200 ms
20. Dezeleration der Insuffizienzhüllkurve > 3m/s²

PISA (Farb- und CW-Doppler)

21. EROA > 0,4 cm²
22. Regurgitationsvolumen > 60 mL

PW-Doppler

23. Diastolischer Rückfluß in der Aorta descendens von suprasternal > 25% der Diastole
24. Diastolischer Rückfluß in der Aorta abdominalis von subxyphoidal

Zusätzliche funktionelle Parameter

25. LV-EF < 55 %
26. DT-E < 150 ms
27. E/E' (lateral) > 15
28. PVF-s/PVF-d < 0,5
29. Vp < 45 cm/s
30. PASP > 35 mmHg



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23 Zeichen der hochgradigen Mitralklappeninsuffizienz

Folgende morphofunktiollene Parameter der hochgradigen Mitraklappeninsuffizienz werden aus der (Standard) Routine-Untersuchung erhoben, nur wenige verlangen zusätzliche, besondere Anlotungen und Geräte-Einstellungen.

Es ist Aufgabe des Untersuchers bei Verdacht auf schwere Mitralklappeninsuffizienz diese zu Beobachten und zu Dokumentieren, sowie daraus die entsprechende Interpretation abzuleiten. Mit dem Echobefund wird die klinische Entscheidung zur Dringlichkeit einer invasiven Untersuchung, und darauffolgend die möglichen operativen Korrekturmaßnahmen getroffen. Zur vollständigen und genaueren Darstellung der Klappenmorphologie sollte eine TEE-Untersuchung in Erwägung gezogen werden.


2D-Echo

1. Mitralanulusdilatation mit unvollständiger Koaptation der Mitralsegelsegmente
2. Prolaps eines Mitralklappensegels bzw. Mitralklappensegelsegments (mit oder ohne Sehnenfadenabriß)
3. Hinweise auf Papillarmuskeldysfunktion (mit oder ohne Papillarmuskelabriß)
4. Mitralklappentaschenperforation
5. Funktionelle Klassifikation Carpentier Typ IIIb
6. Dilatierter linker Vorhof
7. LVEDD > 60 mm (> 35 mm/m²)
8. LVESD > 35 mm (> 20 mm/m²)

Farb-Doppler

9. Vena contracta > 7 mm
10. Coanda-Effekt
11. Extrem kurzer Jet, wie abgebremst im LA

CW-Doppler

12. Erhöhte Densität der Insuffizienzhüllkurve
13. "V-Wave cutoff" Zeichen
14. Langsame maximale systolische Flußgeschwindigkeit (z.B. 4 m/s)

PISA (Farb- und CW-Doppler)

15. EROA > 0,3 cm²
16. Regurgitationsvolumen > 60 mL

PW-Doppler

17. Systolischer Rückfluß in den Pulmonalvenen

Zusätzliche funktionelle Parameter

18. LV-EF < 55 %
19. DT-E < 150 ms
20. E/E' (lateral) > 15
21. PVF-s/PVF-d < 0,5
22. Vp < 45 cm/s
23. PASP > 35 mmHg



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