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Echokardiographie 5 Minuten vor dem Start  



Kardiale Funktion und PA-Druck

—Echokardiographische Untersuchungen

—Kardiale Funktion und PA-Druck

Systolische LV-Funktion
Diastolische LV-Funktion
Longitudinale Funktion
RV-Funktion
PA-Druck

—Beispiele pathologischer
Befunde




Diastolische LV-Funktion


Mitralanulusgeschwindigkeit | Pulmonalvenenfluß | Vp | Parameter zur Beurteilung der Diastole | Algorithmus


Zur Beurteilung der diastolischen Funktion wird von einer Diagnosemethode verlangt, dass sie Drucke bestimmen kann. Die Doppler-Echokardiographie ist aber nur in der Lage Geschwindigkeiten zu messen. Nur durch die Anwendung von Gleichungen, wie z.B. der modifizierten Bernoulli-Gleichung (V² · 4 = ΔP), ist es möglich Druckgradienten abzuschätzen.

Verschiedene alternative Möglichkeiten für die Beurteilung der diastolischen LV-Funktion wurden in den letzten Jahrzehnten ausgearbeitet. Diese haben die Diagnose der globalen diastolischen LV-Funktion jedoch nicht immer einfacher bzw. übersichtlicher gemacht. Manchmal passen verschiedene Parameter einfach nicht zueinander, oder können bei Vorhofarrhythmien (z.B. Vorhofflimmern oder -flattern) nicht richtig beurteilt werden.

Neuerdings besteht jedoch die Möglichkeit den PCWP mittels der Nagueh-Formel abzuschätzen: 1,9 + (1,24 · E/E') = PCWP, was einiges in der Beurteilung der diastolischen LV-Funktion vereinfachen könnte, da PCPW ≈ mLAP ≈ LVEDP. Hier ein online calculator der Canadian Society of Echocardiography zur Berechnung des PCWP.

Die klassischen Parameter sind weiterhin aktuell und werden unten vorgestellt. Hier die aktuellen Leitlinien der American Society of Echocardiography zur Beurteilung der diastolischen Funktion.





Untersuchung des Mitraleinflusses

Mittels Pulsed-Wave-Doppler (PW-Doppler) können Geschwindigkeiten im Bereich des platzierten Messvolumens bestimmt werden. Zwei Flußprofile können während der Diastole und bei Sinusrhythmus dokumentiert werden: die E-Welle für die frühdiastolische, passive LV-Füllung und die A-Welle, die der spätdiastolischen aktiven LV-Füllung entspricht, d.h. der Fluß der durch die Vorhofkontraktion generiert wird.



Links: Das PW-Doppler Messvo- lumen wird auf der Höhe der Mitralklappenspitzen im LV pla- ziert.

Rechts: Normale Geschwindig- keiten des Mitraleinflusses vom linken Vorhof in den linken Ventrikel während der Diastole, hier mittels Farb-Doppler dargestellt.

Links: Mit der Spektraldarstel- lung des PW-Dopplers zeigt sich eine E-Welle mit höherer Ge- schwindigkeit als die spätdias- tolische A-Welle.

Rechts: die A-Welle ist hier mindestens doppelt so groß als die E-Welle, ein klares Bild einer Störung der LV-Relaxation.



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Untersuchung der Mitralanulusgeschwindigkeit

Der Gewebedoppler, Tissue Doppler Imaging (TDI), kann die langsameren Geschwindigkeiten der Ventrikelwand darstellen. Das Messvolumen, wenn am medialen Mitralanulus platziert, zeigt langsamere Geschwindigkeiten als am lateralen Anulus. Cave: das Verhältnis E/E' wird dann unterschiedlich auffallen und die Interpretation der Ergebnisse wird erschwert.



Links: Das Messvolumen des PW-TDI wird auf der Höhe des lateralen Mitralanulus platziert.

Rechts: Normale Geschwin- digkeiten der Ventrikelwand während des Herzzyklus, hier farbkodiert dargestellt.

Links: Mit der Spektraldarstel- lung des Gewebedopplers (TDI) zeigen sich eine antegrade, systolische und zwei retrograde Wellen, die E'- (passive LV- Füllung) und A'-Welle (Vorhof- kontraktion).

Rechts: Das E'/A' Verhältnis ist hier umgekehrt. Im Zusam- menhang mit den anderen Parametern kann dies als Relaxa- tionsstörung oder als pseudo- normal gewertet werden.



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Untersuchung des Pulmonalvenenflusses

Mittels PW-Doppler können die Geschwindigkeiten der Lungenvenen bestimmt werden. Es ist einfach, zuerst die rechten Lungenvenen mittels Farb-Doppler zu lokalisieren, und dann das Messvolumen des PW-Dopplers in eine Vene zu platzieren.

Die Wertigkeit der Untersuchung des Pulmonalvenenflusses bei der nicht-invasiven Abschätzung des linken Vorhofdruckes wurde von Kuecherer H et al. Circulation 1990;82:1127-1139 belegt.



Links: Der Pulmonalvenenfluß wird im Vierkammerblick mittels PW-Doppler untersucht.

Rechts: Normale Geschwindig- keiten des Pulmonalvenenflusses in den linken Vorhof während des Herzzyklus, hier mittels Farb-Doppler dargestellt.

Links: In der Spektraldarste- llung zeigen sich eine systolische (S), eine diastolische (D) und eine spätdiastolische Welle (AR), die der Vorhofkontraktion entspricht.

Rechts: Hier sind die diasto- lischen Geschwindigkeiten (D) deutlich überwiegend, was für eine signifikante Druckerhöhung im LA spricht. Dies kann bei einer Compliancestörung des LV dokumentiert werden.



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Velocity of flow progression (Vp)

Mittels Farb-Doppler-M-Mode kann die Geschwindigkeit des Fortschreitens der Blutströmung in den linken Ventrikel (Vp) während der Diastole gemessen werden. Eine Vp > 50 cm/s wird als normal betrachtet. Bei Patienten mit eingeschränkter systolischer LV-Funktion, ein E/Vp Verhältnis ≥ 2,5 kann ein PCWP > 15 mmHg vorhersagen.



Links: Der schmale Sektor des Farb-Dopplers wird zwischen Mitralklappe und LV-Apex platziert. Die Untersuchungs-Linie des M-Modes wird im Zentrum des Flusses am Eingang des LV gebracht.

Rechts: Hier ein Normalfall. Die Nyquist-Grenze wird ggf. herunter gesetzt um die Entstehung einer linearen Umschlag-Grenze zu ermögli- chen. Die erste wird gemessen.

Links: Bei einer Relaxationsstö- rung des LV werden höhere Geschwindigkeiten bei der A-Welle beobachtet, auch ohne Änderung der Nyquist-Grenze.

Rechts: Hier bei einer Complian- cestörung des LV. Die Vp liegt bei 27 cm/s und somit deutlich unterhalb der Grenze von 45 cm/s.



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Echokardiographische Parameter zur Beurteilung der diastolischen LV-Funktion

Das Konzept von Rosettastein der Diastole wurde zum ersten Mal von Rick A. Nishimura und A. Jamil Tajik, J Am Coll Cardiol 1997;30:8-18, vorgestellt. Es ist sehr wichtig zu verstehen, dass ein Parameter allein die Diagnose einer diastolischen LV-Dysfunktion nicht stellen kann.

Ein Patient mit Dyspnoe bei Belastung, guter systolischen LV-Funktion, dilatiertem linken Vorhof und erhöhtem systolischen PA-Druck, ohne ein signifikantes Mitralvitium das diesen Befund erklären könnte, stellt den Patienten dar, bei dem die Suche nach dem Hinweis auf eine diastolische LV-Dysfunktion verschärft werden muss.





I: Relaxationsstörung, II: mäßige diastolische Dysfunktion (pseudonormal), III: Compliancestörung (Restriktives Muster), ECG: Elektrokardiogramm, MI: Mitraleinflußprofil, MA: Mitralanulusgeschwindigkeit, PVF: Pulmonalvenenfluß, Vp: Flußverlaufsgeschwindigkeit.

Hier eine sehr gute dynamische Darstellung diastolischer LV-Funktionsstörungen bei Dr. Guido Giordano - Catania, Italia.



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Algorithmus zur praktischen Beurteilung der diastolischen LV-Funktion




NYHA: Klassifikation der New York Heart Association zur Stadien der Herzinsuffzienz, LV-EF: linksventrikuläre Auswurffrak- tion, E/E': Verhältnis zwischen der maximalen Geschwindigkeiten des passiven Mitraleinstromprofils (E, mittels PW-Doppler) und der lateralen frühdiastolischen Mitralanulusgeschwindigkeit (E', mittels TDI), LV-EDP: end-diastolischer LV-Druck, PASP: systolischer Pulmonalarteriendruck.



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